SERVICIOS DE SALUD

Servicios Negados de Salud

Libardo Espitia Rodríguez

Ingeniero Industrial, especialista en servicios públicos Profesional Especializado CD para el Sector Salud

El seguimiento a Servicios Negados en Salud corresponde a la Corte Constitucional y que están encaminadas a corregir principalmente fallas de regulación en la prestación del servicio.

Servicios Negados de Salud

jueves, 27 de julio de 2023

El seguimiento a Servicios Negados en Salud corresponde a la Orden Décimo Novena, la cual hace parte de las órdenes emitidas por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008 a diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS y que están encaminadas a corregir principalmente fallas de regulación en la prestación del servicio identificadas tras el análisis de 22 casos concretos acumulados en dicha providencia; en especial, las órdenes fueron para el Ministerio de Salud y Protección Social como ente rector en materia de salud. La sentencia fue comunicada tanto a la Contraloría General de la República como a la Procuraduría General de la Nación; el cumplimiento, valoración y seguimiento de las órdenes es realizada por la Corte de manera periódica.

Antecedentes

La Corte Constitucional ostenta la atribución constitucional y normativa para realizar revisión de fallos de tutela proferidos por juzgados y tribunales en primera instancia, lo cual efectúa a través de Salas de Revisión, en este caso la Sala Segunda.

El análisis que tuvo en consideración el Tribunal Constitucional, se soportó en el alto porcentaje de tutelas presentadas contra varias EPS reclamando servicios o tecnologías incluidos en el PBS y no PBS que debían ser suministrados a los usuarios sin que tuviesen necesidad de recurrir a este mecanismo, por tal razón la Orden Décimo Novena está ligada a la Orden Trigésima “Medición acciones de tutela”, que busca su reducción. Concretamente, la Corte seleccionó 22 fallos de tutela y evaluó las siguientes situaciones: 1) Acceso a servicios de salud contemplados en el Plan Obligatorio de Salud- POS, sometidos a pagos moderadores; 2) Acceso a servicios de salud no incluidos dentro del POS; 3) Acceso a los servicios de salud que requieren un menor recurso para su adecuado desarrollo; 4) Reconocimiento de incapacidades laborales cuando no se cumplen los requisitos de pago oportuno; 5) Acceso a los servicios de salud en condiciones de integralidad; 6) Acceso a los servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como a los exámenes diagnósticos; 7) Acceso a los servicios de salud requeridos por personas vinculadas al Sistema de Salud, en especial si se trata de menores; 8) Acceso a los servicios de salud cuando se requiere desplazarse a vivir en lugar distinto a aquel en que reside la persona; 9) Libertad de elección de la entidad encargada de garantizarle el acceso a la prestación de los servicios de salud y, 10) Duda acerca de la inclusión del lente intraocular en el POS y procedencia del recobro.

Las entidades objeto de tutela fueron: Colpatria EPS; SaludCoop EPS; Seguro Social EPS seccional Cesar; Famisanar EPS; Comfenalco EPS; Clínica Vascular Jesús de Nazareth y el Departamento Administrativo Distrital de Salud-DADIS; Colmédica EPS; ECOOPSOS; Secretaría de Salud del Departamento del Cesar; Sala Administrativa del Consejo Superior de la Judicatura, Ministerio de la Protección Social; Coomeva EPS; Sanitas EPS; Salud Total EPS; Cafesalud EPS y Saludvida EPS.

El Alto Tribunal en las consideraciones y análisis realizados procedió a revocar fallos, confirmar decisiones y emitir las siguientes ordenes generales con miras a dar solución a las falencias en la prestación efectiva del servicio de salud:

1. Fallas de regulación: dirigida para el Ministerio de la Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para adoptar medidas que permitieran superar las fallas de regulación en los planes de beneficios de tal forma que generaran claridad y precisión, fueran actualizados de manera integral, sean unificados para los regímenes contributivo y subsidiado y que de manera efectiva y oportuna sean suministrados por las EPS. Para el cumplimiento de la orden general por parte de las entidades mencionadas, fueron proferidas siete (7) órdenes que van de la Décimo séptima a la Vigésima tercera, entre las que se encuentra la Décimo novena, objeto del presente análisis.

2. Procedimiento de recobro: para que el Ministerio de la Protección Social y el Administrador Fiduciario del FOSYGA expidieran medidas que garantizaran que el procedimiento de recobro por parte de las Entidades Promotoras de Salud ante el Administrador así como ante las entidades territoriales respectivas, fuese ágil asegurando el flujo oportuno y suficiente de recursos al sistema de salud para financiar los servicios, tanto en el evento de que la solicitud se originara en una tutela como cuando se originara en una autorización del Comité Técnico Científico. Para su cumplimiento fueron proferidas tres (3) órdenes, desde la Vigésima Quinta a la Vigésima Séptima.

3. Derechos e información: la orden para el Ministerio de la Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud encaminada a adoptar medidas adecuadas y necesarias para proteger a las personas a las que se les debía respetar el derecho que tienen a acceder a la información adecuada y suficiente, que les permitiera ejercer su libertad de elección de la entidad encargada de garantizarles el acceso a los servicios de salud, para lo cual, se le deberá suministrar a los usuarios una Carta que especificara los derechos de los pacientes y las diferentes instancias a las que podía acudir y una Carta de desempeño que denotara información necesaria para poder ejercer adecuadamente la libertad de escogencia (Orden Vigésima octava)

4. Cobertura universal: directamente para que el Ministerio de la Protección Social adoptara las medidas necesarias para asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Orden Vigésima Novena).

5. Medición de tutelas: para que el Ministerio de Protección Social anualmente presentara un informe a la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, a la Procuraduría General de la Nación y a la Defensoría del Pueblo, en el que se mida el número de acciones de tutela que resolvieran los problemas jurídicos mencionados en esta sentencia y, de no haber disminuido, explicara las razones de ello (Orden Trigésima).

6. Comunicación: finalmente la Corte solicitó efectuar las notificaciones de las órdenes comprendidas entre el numeral Décimo sexto al Trigésimo y comunicar el contenido de la sentencia integral a la Procuraduría General de la Nación y a la Contraloría General de la República (Orden Trigésima Primera).

Avances en regulación

El análisis se centrará en las Ordenes 19 y 30, la primera contenida en fallas de regulación y la segunda en medición de tutelas directamente relacionadas con la integralidad en el suministro de servicios y tecnologías PBS y no PBS, es decir, la entrega completa que permita prevenir, paliar o curar la enfermedad con plena independencia de su origen o condición de salud, sistema de provisión, cubrimiento o financiación.

Las siete (7) órdenes que van de la Décima séptima a la Vigésima tercera dirigidas al Ministerio de Protección Social, a la Comisión de Regulación en Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social-CNSS están encaminadas a corregir fallas de regulación en la prestación del servicio de salud; cabe indicar que las funciones en cabeza de la Comisión como del Consejo fueron retomadas por el hoy Ministerio de Salud y Protección Social-MSPS.

Es de indicar que a partir de proferida la sentencia T-760 de 2008, se han dado avances en los planes de beneficios consistentes en revisiones, actualización y unificación para los dos regímenes por parte del MSPS, igualmente en materia legislativa, se han expedido normas que le han introducido importantes avances al Sistema General de Seguridad Social-SGSSS y por ende en la prestación del servicio de salud. Entre los avances normativos a resaltar están las leyes 1438 de 2011, 1751 de 2015:

Ley 1438 de 2011: La ley fue el producto de 10 iniciativas presentadas y discutidas en la vigencia 2010 que buscaban la modificación del SGSSS a través de algunos artículos de la Ley 100 de 1993 y 1122 de 2007; eliminar barreras de acceso a los servicios de salud dinamizando los procesos de atención; el fortalecimiento de las condiciones laborales y humanas de los profesionales de salud como fomentar la participación ciudadana en la administración y prestación de los servicios de salud; el financiamiento del defensor del usuario; el diseño de indicadores de salud para aseguradores y prestadores que permitieran la disminución de asimetrías de información y garantizar al usuario la libre elección y, el fortalecimiento del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud-SNS, (posteriormente con las leyes 1949 y 1966 de 2019 fueron fortalecidas las funciones de IVC y con los Decreto 1080 y 1081 de 2021 la entidad fue objeto de un rediseño institucional y una ampliación de su planta de personal.)

Ley 1751 de 2015 o Ley Estatutaria de Salud: Con la Ley 1751 se elevó y reguló a derecho fundamental el servicio de salud estableciéndole al Estado obligaciones en el respeto, protección y garantía al goce efectivo del derecho fundamental; los derechos y principios del derecho fundamental; derechos y deberes de las personas relacionados con la prestación del servicio; se garantizó la autonomía de los profesionales de la salud en la toma de decisiones sobre diagnóstico y tratamiento de los pacientes a su cargo; fomentó la participación de las personas en las decisiones adoptadas por los agentes del sistema de salud que le afecten o interesen; dio prevalencia de atención a sujetos especiales tales como niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, víctimas de violencia, población adulta, personas que sufren de enfermedades huérfanas y en condición de discapacidad; adopción de políticas orientadas al logro de la equidad en salud.

De manera especial se destaca el mandato de la integralidad entendido como el suministro completo de servicios y tecnologías de salud para prevenir, paliar o curar la enfermedad o condición de salud y el mandato en la prohibición de la negación de prestación de servicios señalando que el acceso a servicios y tecnologías de salud no requeriría ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de los servicios y la entidad que cumple la función de gestión de servicios de salud en casos de atención de urgencias y, la labor a cargo del MSPS, de publicar evaluaciones anuales sobre los resultados del goce efectivo del derecho fundamental de salud en función de los criterios esenciales de accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad y con cuyos resultados se diseñarían políticas públicas dirigidas a mejorar las condiciones de salud de la población.

Seguimiento y valoración de la Orden décimo novena (orden 19)

La Corte Constitucional con la finalidad de efectuar seguimiento al cumplimiento de las órdenes proferidas en la sentencia T-760 de 2008, conformó una Sala Especial la cual a través de Autos Específicos valora el progreso correctivo de las fallas detectadas con la implementación de las medidas expedidas por los actores receptores de las órdenes.

Con respecto a la Orden Décimo Novena (Orden 19), el Tribunal Constitucional dispuso el deber al Ministerio de la Protección Social (hoy Ministerio de Salud y Protección Social-MSPS) la adopción de medidas que garantizaran que todas las EPS remitieran a la Comisión de Regulación, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensoría del Pueblo un informe trimestral con copia a la Corte, donde se indicaran los servicios ordenados por el médico tratante a los usuarios que fueran negados por la EPS tramitados y no tramitados por y ante el Comité Técnico Científico-CTC.

Con los siguientes Autos Específicos la Corte ha venido realizando valoración al nivel de cumplimiento a dicha Orden: Auto del 13-07-2009, Auto 245 de 2010, Auto del 19-08-2011, Auto 043 de 2012, Auto 411 de 2015, Auto 122 de 2019 y Auto 439 de 2021.

Con el Auto Específico del 13 de julio de 2009, la Corte efectuó el primer seguimiento a la Orden 19 y llamó la atención del MSPS sobre su labor que no estaba circunscrita a simplemente a la remisión de oficios a las EPS transcribiendo la Orden 19, sino la de crear las condiciones necesarias para que la información enviada por las aseguradoras fuera precisa, completa, confiable y útil y así brindara parámetros cualitativos y cuantitativos facilitando efectuar el seguimiento a la problemática analizada y lo requirió para que expidiera tomando como base la Circular Externa No. 53 de 2009 emitida por la Superintendencia Nacional de Salud, un acto administrativo que cumpliera con los parámetros necesarios de la información remitida por las EPS, igualmente requirió tanto a la Supersalud como a la Defensoría del Pueblo para que le informaran las actuaciones en el ámbito de sus competencias, adelantadas para requerir y sancionar a las EPS que no remitieran los informes de negaciones. El Ministerio dio cumplimiento expidiendo la Resolución No. 3173 de 2009 complementada por la Resolución No. 3821 de 2009) adoptando el Registro de Negación de Servicios y Medicamentos para todas las EPS y EOC de ambos regímenes (las dos Resoluciones fueron más adelante derogadas por la Resolución No. 163 de 2011).

Con el Auto Específico No. 043 de 2012 la Corporación realizó seguimiento a la Orden 19 y ante la falta de claridad en la información, resolvió que el MSPS debía mejorar la regulación de los registros de los servicios negados y la remisión de los informes a la Supersalud, CRES y la Defensoría del Pueblo. La Cartera de Salud expidió la Resolución No. 744 de 2012 derogando la Resolución No. 163 de 2011, (posteriormente en el año 2015 con la Resolución No. 1683 derogó la Resolución 163 de 2011).

Con el Auto Específico No. 411 de 2015 el Tribunal efectuó la quinta valoración del cumplimiento de la Orden 19 concluyendo que ante las incongruencias de la información aportada no estaban dadas las condiciones para evidenciar la calidad de los datos y que la actual regulación no permitía cumplir a cabalidad con el mandato, por lo que se llamó la atención del Ministerio y de la Supersalud para la expedición de nuevas órdenes que permitieran conjurar la situación detectada; al MSPS el rediseño y la puesta en funcionamiento de un nuevo registro de negaciones en salud con nuevas condiciones; cuestionó además, el registro creado en la Resolución No. 1683 que no permitía identificar con claridad las razones esgrimidas por las EPS y los CTC para negar servicios de salud, señaló que no todas las EPS efectuaban el reporte al Ministerio lo que conducía a que sus cálculos no fueran completos y confiables; a la Supersalud investigar los motivos de las negaciones de los servicios incluidos en el POS y adelantar las acciones sancionatorias contra las EPS que no reportaron o no lo hicieron de manera oportuna al evidenciar que en el período de abril de 2012 a marzo de 2015 se habían negado más de 50.000 solicitudes de servicios y tecnologías incluidas en el POS, por lo que ordenó adelantar acciones para conseguir la devolución del dinero pagado sin justa causa correspondiente a la prima pagada por usuario durante el mes en que haya sufrido esta barrera: declaró el nivel de cumplimiento bajo de la Orden Décimo novena y ordenó remitir los reportes a la Procuraduría General de la Nación, Contraloría General de la República, Defensoría del Pueblo y a la Corte.

El MSPS acatando el mandato de la Alta Corporación expidió la Resolución No. 2064 de 2017 derogando la Resolución No. 1683 de 2015 adoptando un nuevo instrumento para el reporte de información de servicios y tecnologías en salud negados y aprobados por CTC y suministrados a los usuarios del régimen subsidiado, mientras que con la Resolución No. 3951 de 2016 se efectuaría lo pertinente para usuarios del régimen contributivo. Posteriormente con la Resolución No. 1486 de 2018 modificó la Resolución 2064 en lo que respecta a periodicidad de los reportes y destinatarios de la misma.

Con el Auto Específico No. 122 de 2019 la Corte Constitucional efectuó la sexta valoración realizando análisis del cumplimiento de la Orden y los mandatos impartidos en los Autos 411 de 2015 y del 4 de abril de 2016, y tras analizar la información del MSPS relacionada con las razones para la negación de servicios y tecnologías, subrayó que la primera causal está relacionada con temas administrativos tales como falta de soportes, información insuficiente y la segunda tenía que ver con las fórmulas médicas.

Por lo anterior, el Tribunal Constitucional declaró el bajo nivel de cumplimiento de la Orden décimo novena y ordenó al MSPS que en los siguientes dos meses expidiera una nueva normativa que regulara el registro de negaciones en dos regímenes que incluyera la causal “otros motivos” con la finalidad de obtener datos precisos, claros y confiables y, dado que continuaban presentándose negaciones, ordenó extender las acciones con miras a la devolución de dineros a partir de abril de 2015. Frente a la orden impartida a la Supersalud de adelantar investigaciones, la Corte evidenció que solamente se habían adelantado investigaciones por negaciones contra las EPS más no por el incumplimiento en efectuar los reportes o no lo habían hecho de manera oportuna; finalmente solicitó a la Fiscalía General de la Nación, Procuraduría General de la Nación y Contraloría General de la República la presentación de un informe indicando el estado actual de las investigaciones adelantadas con ocasión del cumplimiento de lo ordenado en el Auto Específico No. 411 de 2015 y las sanciones que se hubiesen impuesto.

Con el Auto Específico No. 93 A de 2020 y a pedido del MSPS, la Corte moduló el literal h numeral segundo de la parte resolutiva del Auto Específico No. 122 de 2019 relacionado con la devolución de los recursos.

Finalmente con el Auto Específico No. 439 de 2021, la Corte valoró el nivel de cumplimiento de la Orden Décimo novena reiterando que con la presentación de quejas y tutelas se continuaba incurriendo en una grave violación al derecho fundamental a la salud; resaltó el avance logrado con la expedición de la Resolución No. 3539 de 2019 con la cual se adoptó el reporte de las negaciones de los dos regímenes de aplicación a partir del 1 de enero de 2020, derogando la Resolución 2064 de 2017 que era aplicable solamente para el régimen subsidiado atendiendo parcialmente lo dispuesto en los Autos 411 de 2015 y 122 de 2019, al no permitir identificar los servicios autorizados y no suministrados oportunamente, además de reiterar que continuaban las falencias en la estructura de datos.

La Sala de Seguimiento resolvió ratificar el nivel de cumplimiento de la Orden Décimo novena como bajo y ordenó al MSPS dar cumplimiento a las órdenes contenidas en el Auto 122 de 2019 tomando las medidas necesarias asegurando que los informes de servicios negados elaborados registraran la totalidad de las negaciones independientemente de sí se contara o no con fundamento normativo especificando todas las tecnologías que: (i) negadas por las EPS y no prescritas a través de Mipres; (ii) que pese a tramitarse a través de Mipres no pudieron prescribirse por medio de esta plataforma; (iii) prescritas a través de Mipres y no autorizadas o con respuesta de causa de no entrega y, (iv) negadas por la Junta de Profesionales de la Salud; reporte que debe hacerse sin importar que la no autorización o falta de entrega tuviera una justificación normativa; remitir nuevamente los informes de reportes de servicios negados desde el primer trimestre del año 2020 en que se consolidara toda la información de servicios negados, incluyendo las negaciones por Mipres y por la Junta de Profesionales y a la Superintendencia remitir trimestralmente las gestiones adelantadas contra las EPS que no cumplieran con la obligación de reportar los servicios negados, así como las pertinentes contra aquellas que negaran o dilataran el suministro de tecnologías en salud contenidas en el PBS.

Falencias de la Resolución 3539 de 2019

En el análisis realizado en el Auto Específico 439 de 2021, la Corte advirtió de algunas inconsistencias de la Resolución 3539 de 2019 tales como:

Falta de un mecanismo de alerta ante un registro de un servicio negado y que notifique a los organismos de control (Fiscalía, Contraloría y Supersalud)
Reporte de los servicios autorizados y no suministrados en forma oportuna.
Los Indicadores para el Monitoreo de la Calidad no permiten identificar ubicar de manera automática al usuario o beneficiario por documento de identificación ni la enfermedad que padece ni el listado de todos los servicios, medicamentos, procedimientos e insumos autorizados en el país.
Los reportes no entregan información del suministrado de forma oportuna o inoportuna no obstante de que el servicio ser autorizado, hecho que también se fundamenta por la falta de regulación por parte del MSPS que determine los tiempos máximos de atención de todos los servicios y tecnologías autorizados.
Falta de motivos de negación por los cuales la Junta de Profesionales no aprueba los servicios.
Gran cantidad de motivos insuficientes y otros no válidos por los cuales se niegan servicios por parte de las EPS.

Frente a los informes de los reportes de las negaciones remitidos por el Ministerio, la Corte subrayó que éstos carecían de confiabilidad, firmeza, certeza, consistencia y generaban confusión para las entidades receptoras: entre un informe trimestral y el otro se eliminaron causales por los cuales las EPS habían reportado negaciones, hecho inexplicable para la Corte.

Informe de servicios y tecnologías negadas

En cumplimiento a la Orden 19 y a los mandatos señalados en los autos proferidos por el alto Tribunal, de manera trimestral el MSPS ha venido elaborando informes de los servicios y tecnologías negadas. Así, el “Informe servicios negados” correspondiente al IV Trimestre de 2021, da cumplimiento al Auto Específico No. 439 de 2021 relacionando con base en el auto- reporte efectuado por las EPS de las negaciones dando cumplimiento a la Resolución No. 3539 de 2019. El citado Informe contiene: 1) información de servicios negados, 2) negaciones por Mipres y 3) negaciones de las Junta de Profesionales.

1) Información de servicios negados

En el primer trimestre de 2021 fueron reportados 190 registros de servicios negados; para el segundo trimestre fueron 87 registros; para el tercer trimestre 165 y para el cuarto trimestre 43 un total de 485 registros.

Tabla No. 1

Servicios negados vigencia 2021

En la Tabla se deduce la existencia de más negaciones en el régimen contributivo que en el régimen subsidiado, pero a la vez se denotan variaciones entre los trimestres del año 2021.

Tabla No. 2

Tipos de servicios negados en el año 2021

Los procedimientos son el servicio más negado con el 55% del total de las negaciones seguido del suministro de medicamentos con el 29%.

2) Negaciones por Mipres

De la base de datos de Mipres, se tienen las prescripciones (no financiados con recursos de la UPC) por EPS y régimen para el año 2021 un total de 202.134 registros en el régimen contributivo y 100.741 en el subsidiado, así:

Tabla No. 3

Negaciones por Mipres

Sobre las causales de no entrega prescripciones Mipres por régimen-año 2021, el Informe señala:

Tabla No. 4

Causales de no entrega

3) Negaciones de las Juntas de Profesionales

Las negaciones realizadas por las Juntas de Profesionales están encabezadas por la entrega de productos de soporte nutricional, seguido de los servicios complementarios y los medicamentos.

Tabla No. 5

Negaciones por Juntas de Profesionales

Análisis de la Orden trigésima (Orden 30)

Reiterando, la Orden Décima novena está directamente relacionada con la Orden Trigésima dado que lo motivó la Sentencia T-760 de 2008 fue el estudio de los casos de las acciones de tutela por alguna negación de un servicio o tecnología a los usuarios y que la citada sentencia busca disminuir; en ella, se evidenció la prioridad de realizar evaluaciones más amplias de las señaladas en la Ley 1122 de 2007 partiendo de indicadores del goce efectivo del derecho y cuyos resultados permitieran verificar objetivos de las políticas gubernamentales trazadas e implementadas. Con la Ley Estatutaria (Ley 1751 de 2015) se estableció el deber para el MSPS de dar a conocer las evaluaciones anuales acerca de los resultados del goce efectivo del derecho fundamental a la salud en función de cuatro elementos esenciales a saber: accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad.

El cumplimiento de la Orden 30 ha sido de constante seguimiento y valoración de la Corte con los siguientes Autos Específicos: 590 de 2016, 077 A de 2020 y 440 de 2021.

En el Auto Específico No. 590 de 2016 la Sala Especial de la Corte, realizó la primera valoración de la Orden trigésima y al hallar situaciones que impedían conocer la realidad en el comportamiento de las acciones de tutela declaró el nivel de cumplimiento como bajo, por lo que ordenó que el Ministerio debía realizar actividades y gestiones que permitieran la obtención de resultados veraces y la creación de los indicadores de goce efectivo-GED que fueran la base para evaluar la gestión de los actores del SGSSS y así facilitara el cumplimiento de la Orden. Conminó a la Procuraduría General de la Nación ejercer la supervisión y vigilancia del cumplimiento de la Orden.

Con el Auto Específico No. 077 A de 2020 en la segunda valoración, el alto Tribunal ordenó al MSPS: revisar la metodología implementada e informar de ello a la Corte; incluir en la herramienta de medición más criterios de caracterización (documento de identidad, raza, condición económica, condición social, causas de negación, etnia, IPS accionadas, día y mes de radicación y tutelas promovidas por migrantes que se encontraran en condición irregular); ampliar la baterías de indicadores que permitieran evaluar el goce efectivo del derecho a la salud considerando los determinantes sociales a todos los actores del Sistema; dar publicidad de los informes producidos en la página web.

Finalmente con el Auto Específico No. 440 de 2021, la Corte realizó nuevamente seguimiento y valoración a la Orden 30 y tras analizar las acciones adelantadas por la Cartera de Salud, reiteró la obligación de dar cumplimiento a la Orden trigésima y los mandatos señalados en los Autos Específicos No. 590 de 2016 y 077 A de 2020 por lo que mantuvo en medio el nivel de cumplimiento de la directriz y ordenó a la Defensoría del Pueblo y a la Procuraduría General de la Nación verificar su cumplimiento.

La Corte reconoció que el MSPS ha avanzado en gestiones encaminadas a la creación de indicadores de goce efectivo al derecho a la salud, con la expedición en el 2016 de la Resolución No. 256 se adoptaron medidas relacionadas con el Sistema de Información para la Calidad de la Salud y se establecieron 116 indicadores de monitoreo, sin embargo, la presentación de las acciones de tutela por parte de los usuarios se continuaba dando, es decir, las barreras de acceso al servicio de salud no habían desaparecido por lo que se concluyó que las medidas adoptadas no han arrojado el resultado esperado, siendo necesaria la inclusión de nuevas baterías de indicadores teniendo en cuenta los determinantes sociales que permitieran conocer las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen; ello como resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local que dependen además de las políticas públicas adoptadas. Cabe indicar que en los análisis efectuados por la Corte a los informes rendidos por el Ministerio, no se hizo referencia alguna a la modificación que efectuara el 31 de diciembre de 2019 a los indicadores de monitoreo contenidos en la Resolución No. 256, modificación que comenzó a regir a partir del 1 de enero de 2020 con la Resolución No. 3539.

De acuerdo al “Informe Anual Acciones de Tutela en Salud-vigencia 2021” elaborado por el MSPS, la evolución de este mecanismo constitucional en el período 2000-2021 es el siguiente:

Tabla No.6

Comportamiento tutelas

Se observa que la cobertura del servicio ha aumentado en la misma línea de la población del país, también que a la par ha sido el crecimiento exponencial de las acciones de tutela hasta el 2019 con una reducción para los años 2020 y 2021, lo cual encuentra fundamento en el confinamiento de la población por efectos de la pandemia que fuera declarada el 12 de marzo de 2020 y que se prorrogó hasta el 31 de julio de 2022, siendo éstos dos años que contiene el informe como atípicos, lo que afectó la demanda del servicio de salud así como la presentación de tutelas, además que la Rama Judicial dejó de laborar de manera presencial y para la recepción de éstas se habilitaron medios virtuales.

Por parte de la Corte Constitucional, se tiene que en la información consolidada desde el año 1992 a diciembre de 2022, la Corporación contabilizó 9’161.382 tutelas con crecimientos anuales; la reducción en la presentación del mecanismo constitucional precisamente se presenta en los años del confinamiento al que el país estuvo sometido producto del COVID-19 y a pesar de que la emergencia sanitaria se extendió hasta el 31 de julio de 2022, en ese año se superó el número de las tutelas que se presentaron en el 2019.

Tabla No. 7

Tutelas radicadas

Grafico No. 1 Cantidad de tutelas radicadas

Fuente: Corte ConstitucionalFrente a los derechos demandados, la Corte tomó el período comprendido del mes de enero de 2019 a diciembre de 2022 donde fueron presentadas un total de 2.008.390 acciones de tutela, ocupando la salud el segundo derecho más demandado con el 26.83% solamente superado por el derecho de petición con el 44.36%.

Grafico No. 2 Derechos demandados

En lo que respecta al lugar de origen de las tutelas, Bogotá abarcó el 20,66%, seguido del departamento de Antioquia con el 17,1%, el Valle del Cauca con el 10,3% y el departamento de Santander con el 5,25%.

Sobre las pretensiones reclamadas en el mismo periodo por el derecho a la salud, se tiene que la Asignación de citas médicas tiene el 14,01% y Transporte y viáticos para recibir atención en salud el 13,14% y que abarcan el 20% de las tutelas presentadas, la del Tratamiento integral con el 22,65% y Entrega oportuna de medicamentos o insumos con el 22,54% en el 30% de las acciones presentadas y la Práctica oportuna de procedimiento médico con el 33,98% en el 30% de las tutelas.

Grafico No. 3 Pretensiones reclamadas

Fuente: Corte Constitucional

En síntesis, las estadísticas de la Corte arrojan evidencias suficientes para concluir que la negación de servicios se continua dando por parte de las EPS ya sea por suministro de un medicamento, agendamiento de citas médicas, tratamientos, peticiones y demás motivos, por los que los usuarios se han visto abocados a acudir a la acción de tutela al darse barreras en la prestación del servicio fundamental a la salud, inclusive los números consolidados de las PQRD de la misma Superintendencia Nacional de Salud así lo corroboran a continuación:

Tabla No. 8 Comportamiento General PQR y solicitudes 2016-2019

En el período 2019-2019, las PQR tuvieron un importante incremento, tendencia que se continuó dando en los años en que el país sufrió los efectos de la pandemia, esto es, vigencias 2020 y 2021, incremento que fue mayor para la vigencia 2022.

Tabla No. 9 Comportamiento General PQR y solicitudes 2020-2021-2022

Fuente: Superintendencia Nacional de SaludDetallando la información de la vigencia 2022 los macromotivos por los cuales los usuarios presentan las PQR se tiene:

Tabla No. 10 Macromotivos de las PQR 2022

Tabla No. 11 PQRD por motivos específicos

Las cifras consolidadas por la Supersalud muestran la enorme inconformidad de los usuarios con la prestación del servicio fundamental de salud, por lo es evidente el no cumplimiento con el derecho fundamental por parte de las EPS. Cabe indicar que el registro ante la Superintendencia, no ha sido garantía de que todas las PQR hubiesen recibido la debida atención, puesto que reiterativa ha sido la inconformidad de los usuarios contra esta entidad que por disposición legal ejerce la IVC a los actores del SGSSS, no obstante de que en los últimos 13 años ha sido objeto de dos reestructuraciones precisamente buscando dotarla de mayores herramientas jurídicas y mejorar la eficiencia de su gestión y, finalmente en el 2021, le fue aprobado un rediseño institucional que fortaleció sus dependencias y amplió su planta de personal. En materia de defensa de los derechos de los usuarios, la entidad cuenta desde el año 2007 con una Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana y a partir del 2013, la Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario tiene conformadas dos direcciones: Dirección de Inspección y Vigilancia para la Protección al Usuario y Dirección de Servicio al Ciudadano y Promoción de la Participación Ciudadana.

Consideraciones finales

En cumplimiento del mandato ordenado por la Corte Constitucional en el Auto Específico No. 122 de 2019, el MSPS expidió la Resolución No. 3539 de 2019 mediante la cual se adoptó el instrumento de reporte de servicios negados por parte de las aseguradoras de ambos regímenes y cuya vigencia se dio a partir del año 2020, sin embargo, los informes de auditoría realizados por la Contraloría General de la República han concluido con hallazgos administrativos con diferentes incidencias por incumplimiento en el reporte de las negaciones puesto que a pesar de presentar altos números de PQRD y de acciones de tutela, las EPS diligenciaron los formatos con datos en cero (0), lo que evidencia un claro incumplimiento de la norma con el agravante para el MSPS de no obtener información fiable y veraz para la toma de decisiones por lo que no se ha podido conocer el panorama total de las negaciones.

Los informes rendidos por el MSPS a la Corte Constitucional no contaron con información completa del año 2020 al faltar lo concerniente a los meses de marzo, abril, mayo y junio debido a las medidas adoptadas por el Gobierno Nacional y el Consejo Superior de la Judicatura con ocasión de la pandemia del Covid-19, que limitaron la presentación y por ende la consolidación de las acciones de tutela que efectúa tanto el Ministerio como la Defensoría del Pueblo ocasionado por el confinamiento decretado concluyéndose un año atípico, cuya medida se extendió hasta el 31 de julio de 2022.

Las estadísticas mostradas en los informes analizados por la Corte Constitucional en sus Autos, permiten concluir que pese a que en muchas ocasiones las EPS autorizan lo servicios y tecnologías requeridas por los usuarios, estas no se materializan y las demoras los obligan a acudir a la acción de tutela como mecanismo para acceder de forma efectiva al servicio de salud, lo que vulnera los principios de oportunidad, disponibilidad, continuidad y eficiencia que rigen la Ley 1751 de 2015-Ley Estatutaria de Salud- y además, de afectar la calidad en la prestación de los servicios de salud especialmente en pacientes que por padecer enfermedades de alto costo, huérfanas, crónicas o catastróficas, requieren de un tratamiento inmediato, continuo e integral para no poner en riesgo su vida, por lo que una evidente violación del derecho fundamental.

La aplicación de la Ley 1751 de 2015 debería verse reflejada en la disminución de las acciones constitucionales que invocan el derecho a la salud, como prueba de la prestación efectiva de derecho fundamental, sin embargo, la realidad de las cifras muestran todo lo contrario y que van en la misma línea de los análisis que tuvo el Alto Tribunal Constitucional y que motivaron la Ley Estatutaria; situación que se suma el incumplimiento de la norma por parte de las aseguradoras y a la falta de rigor en la aplicación de las funciones de inspección, control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, puesto que los usuarios no sienten el accionar de este organismo.

En el análisis efectuado al cumplimiento de la Orden 19, (Auto Específico No. 411 de 2015), dado el alto número de negaciones, la Corte impartió al MSPS el mandato de adelantar las acciones necesarias para conseguir la devolución del dinero pagado sin justa causa correspondiente a la prima pagada por usuario durante el mes en que hubiese sufrido esta barrera; mandato que fuera ratificado en posteriores valoraciones y que cobra mayor relevancia al continuar presentándose la situación, sin olvidar que con ocasión del confinamiento a que el país estuvo sometido los usuarios dejaron de asistir a consultas, por lo que los recursos reconocidos por el Gobierno de la UPC quedaron en las arcas de las EPS sin que el MSPS hubiese tomado decisiones al respecto.

Finalmente, cabe señalar los llamados reiterativos de la Corte Constitucional para quien resulta inadmisible que a más de 13 años de proferida la sentencia T-760 de 2008, se siga teniendo una actitud permisiva frente a la negación de servicios que hacen parte del Plan Básico de Beneficios-PBS, y que en vez de avanzar en la consecución de la finalidad de la Orden 19, en cada auto de valoración se concluyan con niveles bajos de cumplimiento, lo que quiere decir que con el paso del tiempo la situación no ha mejorado a pesar de las medidas implementadas por el Ministerio de Salud y Protección Social-MSPS y mucho menos con la gestión de la Superintendencia Nacional de Salud, entidad que ejerce la inspección, vigilancia y control a todos los actores del SGSSS incluidas las EPS.

Glosario:

PBS: Plan Básico de Salud antes Plan Obligatorio de Salud (POS)

MSPS: Ministerio de Salud y Protección Social

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud

IVC: Inspección, Vigilancia y Control

EOC: Entidades Obligadas a Compensar

CRES: Comisión de Regulación en Salud

CTC: Comités Técnico Científico

SNS: Superintendencia Nacional de Salud-Supersalud

PQR: Peticiones, quejas y reclamos

Referencias bibliográficas

Ministerio de Salud y Protección Social, Informe servicios negados IV Trimestre 2021.

Ministerio de Salud y Protección Social, Informe Anual Acciones de Tutela en Salud-vigencia 2021.

Contraloría General de la República, Informe Auditoría de Cumplimiento a la

Superintendencia Nacional de Salud CGR-CDSS No. 025, vigencias 2019, 2020 y 2021. https://www.contraloria.gov.co/es/web/guest/resultados/proceso-auditor/auditorias-liberadas.

Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008.

https://www.corteconstitucional.gov.co/T-760-08/T-760-08.php.

Corte Constitucional. Auto Específico del 13-07-2009, Valoración y

seguimiento Orden 19. https://www.corteconstitucional.gov.co/T-760-08/autos%20especificos/?orden=19.

Corte Constitucional Auto Específico 245 de 2010, Valoración y seguimiento