A principios de este año, un informe que emitió la Contraloría General de la República develó la situación de cartera de 26 EPS con las IPS y proveedores de la red de prestadores de servicios en el sistema de salud. La entidad concluyó que, con corte a octubre de 2023, solo cinco de las 26 EPS, que le reportaron información, cumplen con el requisito de reservas técnicas, una obligación que exige la ley para que estas operen adecuadamente. Pero, ¿qué son las reservas técnicas?

Según lo establece el Decreto 780 de 2016, las reservas técnicas son activos que dan seguridad y liquidez al asegurador; con ellas, en el momento en que sea preciso, las EPS pueden pagar a su red de prestadores. En otras palabras, estas reservas las usan las Empresas Promotoras de Salud para pagar cuando las IPS pasen las facturas de cobro por los servicios prestados a sus pacientes.

De acuerdo con Enrique Peñaloza Quintero, profesor del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana, las reservas técnicas sirven para que los servicios que se han prestado y autorizado tengan un respaldo de pago.

“Cada EPS tiene que constituir una reserva técnica, dependiendo del tamaño de su operación, para garantizar que esos recursos estén disponibles para pagarles a las IPS que prestan los servicios de salud. En el caso del sector público, lo que se constituye son certificados de disponibilidad presupuestal; eso quiere decir que está respaldado con qué pagar. En el caso de las EPS, lo que ellos hacen es constituir esas reservas técnicas que tienen que invertir, pero que esos recursos tienen que estar listos para poder pagar”, explicó.

El Decreto 780 de 2016, dispone en su Artículo 2.5.2.2.1.10., que estas entidades promotoras deberán mantener inversiones de al menos 100 % del saldo de sus reservas técnicas del mes calendario inmediatamente anterior.

Además, el portafolio computable como inversión de las reservas técnicas debe corresponder a títulos de deuda pública interna emitidos o garantizados por la Nación o por el Banco de la República; títulos de renta fija emitidos, aceptados o avalados por entidades vigiladas por la Superfinanciera, incluyendo a Fogafín, y a Fogacoop; y depósitos a la vista en entidades vigiladas por la Superfinanciera, descontados los descubiertos en cuenta corriente registrados en el pasivo de acuerdo con las normas contables aplicables.

“Las reservas técnicas deben estar constituidas por inversiones líquidas o bonos de buena garantía que se puedan volver rápidamente efectivos”, indicó Quintero.

Las inversiones de las reservas técnicas, según el decreto, se deben mantener libres de embargos, gravámenes, medidas preventivas, o de cualquier naturaleza que impida su libre cesión o transferencia. “Cualquier afectación de las mencionadas impedirá que sea computada como inversión de las reservas técnicas”, señala.

¿Qué encontró la Contraloría?

El informe estableció que solo cinco de las 26 EPS bajo estudio cumplían con el citado Régimen de Inversión (Salud Total, EPS Sura, Comfachocó, Capresoca y EPM Salud); es decir, que solo cinco EPS tenían apalancados 100 % de los recursos de las Reservas Técnicas constituidas, en inversiones, en títulos o en cuentas a la vista de alta liquidez y seguridad.

Según Luz Amparo Echeverri, delegada de Salud de la Contraloría General de la República, el monto del pasivo total de 26 EPS, reportado en el informe de la CGR, arrojó la cifra de $25 billones. “Los rubros que integran ese pasivo son: la cartera total de las EPS con las IPS, por un monto de $11,3 billones, con corte a octubre de 2023, y los demás pasivos, por concepto de reservas técnicas, gastos administrativos y otros, por valor de $13,7 billones”, explicó.

El informe señaló que las deudas con las IPS se reflejan “en el deterioro de los servicios de salud brindados a la población de usuarios, al verse afectados por barreras de acceso y/o por falta de oportunidad en la atención a los afiliados”.

De acuerdo con Echeverri, solo 10 EPS cumplían con los indicadores de liquidez y de margen de solvencia: Nueva EPS, Salud Total, Coosalud, Capital Salud, Caja Copi, Wayú, Aliansalud, Salud Mía, Ferrocarriles Nacionales y Salud Bolívar.

Además, se encontró que Salud Total EPS, EPS Sura, Comfachocó, Capresoca y EPM Salud eran las únicas cinco EPS que cumplían con la constitución de las reservas técnicas al igual que al Régimen de Inversión de las Reservas Técnicas.

“Las cinco EPS que tienen los mayores montos de deuda o cartera con las IPS, de acuerdo con el informe publicado por la Contraloría General de la República, son Famisanar, Emmsanar, EPS Sanitas, Nueva EPS y Salud Total, respectivamente”, destacó Echeverri.

La información recopilada con corte a octubre de 2023 destacó que Famisanar, la EPS con mayor monto de cartera con IPS, tiene una deuda que ronda los $2,2 billones, seguida de Emmsanar con $1,5 billones; EPS Sanitas con $1,4 billones; Nueva EPS con $860,000 billones; Salud Total con $837,000 millones; Asmet Salud EPS con $832,000 millones; Sura EPS con $776,000 millones; y EPS SOS S.A. con $611,000 millones.

Según la delegada, el informe estableció en 4 % el promedio de gastos de administración para las 26 EPS. Las EPS mixtas (Nueva EPS, Coosalud y Asociación Mutual Ser) tuvieron gastos administrativos por debajo de 2 %. “También se evidenciaron gastos administrativos bajos en grandes EPS del Régimen Contributivo (Sanitas con 1,3 %; EPS Sura con 2,23 % y Salud Total con 1,87 %). Los gastos de administración para 11 EPS del Régimen Subsidiado oscilaron entre 1,2 % y 4,2 %”, resaltó.

El incumplimiento con la provisión y la inversión de las reservas técnicas, según señala el informe, demuestra una grave falta contra la norma y un riesgo para el sistema por cuanto, al no constituir las reservas a que están obligadas, no apalancan sus obligaciones para atender gastos en salud.

Al respecto, el pasado martes 2 de abril, la Superintendencia de Salud intervino a la EPS Sanitas, señalando la insolvencia de la entidad basada en el incumplimiento de los requisitos financieros de habilitación y otros factores analizados en el Comité de Medidas Especiales.

“La Superintendencia de Salud, en ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control, acaba de tomar posesión de los bienes, haberes y negocios de la EPS Sanitas y ordena la medida de intervención forzosa administrativa para administrar de esta EPS por tiempo de un año. Esto basado en el incumplimiento de los requisitos financieros de habilitación y otros factores”, explicó el superintendente de Salud, Luis Carlos Leal.

De acuerdo con Leal, las deudas que tenía la EPS con los prestadores de servicios de salud en diciembre cerraron por encima de los $2 billones, lo que afecta la prestación del servicio. "Es la EPS que ha liderado un gran número de PQRS que ha venido aumentando, lo que significa que las personas afiliadas a esta EPS no encontraban una adecuada satisfacción al interior de esta".

En contraparte, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral, Acemi, gremio que agrupa a 11 EPS del régimen contributivo, rechazó el proceso de intervención forzosa del Gobierno Nacional a Sanitas, asegurando que no genera una mejora en la prestación del servicio y, por el contrario, produce incertidumbre.

¿Qué dicen las EPS respecto al informe de la CGR?

En un comunicado, Acemi reaccionó al informe, señalando que las cifras reveladas por la Contraloría General de la República sobre el estado financiero de las EPS del país no coinciden con los estados oficiales.

“Con enorme preocupación, evidenciamos una enorme diferencia entre las cifras oficiales presentadas hace pocos meses por la Superintendencia de Salud y las que muestra el informe de la Contraloría. Desde nuestra perspectiva, las cifras están muy lejos de coincidir con los estados financieros oficiales de las EPS y comunican una imagen deformada del estado del sistema”, resaltó el gremio en su comunicado.

Acemi agregó que, en la actualidad, la mayoría de EPS no cumplen con las reservas técnicas, hecho que, según el gremio, se explica de una forma sencilla: “Los recursos que se giran para la atención de los pacientes (lo que se denomina técnicamente UPC) son insuficientes, lo que, sumado a la demora en los giros, desfinancia progresivamente el sistema”.

De acuerdo con Ana María Vesga, presidente ejecutiva de Acemi, las reservas técnicas son la mejor estimación de las obligaciones de salud e incapacidades que tiene o podría llegar a tener una EPS. Cuantifica los compromisos ciertos o potenciales que se tienen con los asegurados.

En términos contables, las reservas técnicas son el principal componente del pasivo de una EPS. Su contrapartida contable se encuentra en el activo, en cuentas como el efectivo, inversiones e instrumentos derivados. “Las normas colombianas permiten acreditar como reservas los pagos anticipados realizados a la red de prestadores y descontar las deudas de la Nación con las EPS por concepto de servicios no incluidos en el plan de beneficios y la desacumulación de reservas autorizadas por actos administrativos. La Superintendencia Nacional de Salud es la encargada de la inspección, vigilancia y control en esta materia”, explicó.

Según Vesga, no se puede llamar deuda o cartera al pasivo de una aseguradora debido a que los pasivos de una EPS son sus reservas. Son obligaciones contingentes o efectivas que tiene el asegurador con sus asegurados. No toda reserva significa una deuda con un tercero. Algunas reservas, como la de siniestros ocurridos y no avisados, son meras estimaciones de servicios que podrían llegar o no a constituirse una vez se avisen, revisen, auditen y legalicen las cuentas.

Frente a los señalamientos de desfases entre las reservas técnicas y las inversiones que hacen las EPS, Vesga indicó: “La insuficiencia de la prima técnica (Unidad de Pago por Capitación, UPC) para la atención del Plan Básico de Salud, PBS, y la insuficiencia e inoportunidad en el giro de los Presupuestos Máximos, PM, para servicios y tecnologías no PBS son la principal fuente de desequilibrio financiero de las EPS y el origen del descalce en las reservas de algunas de ellas”.

Al respecto, la delegada de salud de la CGR explicó que estos cuestionamientos, realizados por Acemi y otras EPS agremiadas, obedecen fundamentalmente a que dichas agremiaciones comparan las cifras del informe en cuestión con las cifras arrojadas por otro(s) informe(s) publicado(s) por la Superintendencia Nacional de Salud, SNS, las cuales no coinciden, arrojando resultados diferentes.

“Debe tenerse en cuenta que los alcances, así como la metodología, además de los tiempos de corte de la información de los informes que Acemi compara son diferentes; por lo cual, no es adecuado homologar sus resultados, ni pretender que se obtengan las mismas conclusiones”, destacó.

Además, agregó que, esto se evidencia en el comportamiento de las Peticiones, Quejas, Reclamos y Denuncias, Pqrd, las cuales, según conclusiones del informe, fueron en ascenso permanente desde la vigencia 2020 a 2023. “En 2020 el número de peticiones alcanzó los 642.830, mientras que en 2021 esa cifra cerró en 812.030 y en 2022 fue mayor a 1 millón”, puntualizó la CGR.

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