La cobertura en salud de la población total del país ha pasado del 29,2 % en 1995 al 94,6 % en enero de 2020, con un plan de beneficios prácticamente unificado, tanto para el régimen contributivo como para el régimen subsidiado. Además, el gasto directo de los hogares en bienes y servicios del sector salud (gastos de bolsillo) en Colombia es bajo comparado con el promedio de América Latina (20,6 % vs. 42,7 % en 2016, respectivamente), siendo el segundo país con el indicador más bajo (Global Burden of Disease Health Financing Collaborator Network, 2019).

Los retos del sistema en materia de financiamiento ocurren en dos dimensiones. Primero, unos ingresos que crecen de forma anémica, asociados especialmente al empleo formal. Estos ingresos no serán sustanciales hasta tanto no se resuelva el enorme problema de informalidad laboral que enfrenta el país. Segundo, un gasto que ha crecido de forma importante por la unificación de beneficios, así como por el aumento de los recobros. Como es apenas natural, la sostenibilidad del sistema pasará por fortalecer los ingresos, así como por limitar el crecimiento desbordado de los gastos. Veamos a continuación cada uno de estos temas.

En primer lugar, el gasto que ha financiado el aumento de la cobertura y la unificación de beneficios no ha venido acompañado de un crecimiento proporcional en los ingresos que recibe el sistema de salud. Entre las fuentes de financiación del aseguramiento, las que más destacan son las cotizaciones de los empleadores y empleados en el mercado laboral formal recogidas por la Adres (Administradora de los Recursos del SGSS), que financia la mayor proporción de los gastos en salud en el país. Esto es un problema, porque la literatura económica ha identificado que los costos no salariales (contribuciones obligatorias, bonos, vacaciones pagas, indemnizaciones por despido y avisos por despido) son una importante barrera a la formalidad laboral.

En efecto, aunque la informalidad laboral ha tenido una tendencia decreciente después de la reforma tributaria de 2012, que redujo los costos no salariales en 13,5 puntos porcentuales, aún se mantiene en niveles elevados en las áreas urbanas y rurales del país. La informalidad, medida como personal ocupado en empresas o establecimientos comerciales con cinco trabajadores o menos de acuerdo con el Dane, alcanzó el 47,4 % de los ocupados en las 23 ciudades principales en 2019. Este problema también se presenta en las áreas rurales, donde la mano de obra se encuentra empleada en actividades laborales inestables como las actividades agrícolas, que en su mayoría pertenecen a la posición ocupacional cuenta propia (Otero-Cortés, 2019).

Informalidad laboral

Si no ocurren reformas adicionales, la informalidad laboral difícilmente continuará reduciéndose puesto que los costos no salariales siguen elevados. Además, el salario mínimo representó aproximadamente el 89 % del salario mediano en 2018 y en 2020 tuvo un crecimiento de 5,7 %, mientras que la productividad laboral creció 0,2 % y la inflación cerró en 3,8 %. Estos incrementos del salario mínimo por encima de la suma de la inflación y la productividad laboral seguirán presionando los costos de las empresas en materia de contratación, que incentivan la informalidad laboral.

El diseño mismo del sistema favorece que la informalidad se mantenga en niveles elevados, pues la unificación de los planes de beneficios entre el régimen contributivo y el subsidiado en 2008 eliminó un incentivo importante para realizar las contribuciones a la salud, que desestimula así la formalización (Comisión del Gasto y la Inversión Pública, 2017). Además, existe evidencia de que los subsidios estatales podrían estar incidiendo en la decisión de ser informal (Consejo Privado de Competitividad, 2019). Por tanto, la financiación del SGSS presentaría un dinamismo lento en el corto plazo en ausencia de medidas que permitan aumentar el número de afiliados en el régimen contributivo.

Paralelamente, medidas como la reducción progresiva en los aportes en salud para los pensionados, de 12 % a 4 % (10 % para los que reciban entre uno y dos salarios mínimos) en 2020-2021, incluidas en la reciente Ley de Crecimiento Económico, van en contra de la sostenibilidad financiera del sistema, pues recargan aún más el gasto en salud en el trabajo formal e incentivan a la fuerza laboral a mantenerse en la informalidad.

En segundo lugar, el problema de la financiación se encuentra ligado directamente con las crecientes necesidades de gasto que tiene el sistema de salud, las cuales han afectado de manera significativa la sostenibilidad del sistema. Las principales dificultades se encuentran en el aumento del valor de los recobros por tutelas y los fallos de los Comités Técnico Científicos (CTC), que fueron eliminados en la Ley 1751 de 2015, junto con el creciente aumento en la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Por un lado, la UPC en el régimen subsidiado tuvo un crecimiento real de 40,2 % y 15,1 % en 2012 y 2013, respectivamente (mientras que en el régimen contributivo fue de 5,7 % y 1,9 %, en 2012 y 2013), después de la unificación de los planes de beneficios. Luego de este periodo, el crecimiento de las UPC de ambos regímenes se ha estabilizado en ritmos similares (con excepción del año 2019) (gráfico 1A y gráfico 1B).

Estos resultados muestran las presiones constantes que experimenta el gasto per cápita para los afiliados al sistema, que continuarán profundizándose por las tendencias de envejecimiento y de aumento en el costo de los medicamentos.

Por el lado de los recobros a la Adres de servicios y tecnologías no financiadas en el periodo entre 2012 y 2018, el número de ítems y el valor recobrados tuvieron un crecimiento trimestral promedio de 1,7 % y de 9,5 %, respectivamente (gráfico 3). Uno de los factores que influye en este comportamiento son los altos precios que se están pagando por los medicamentos no incluidos en el plan de beneficios.

La Adres (2019) realizó un estudio donde se muestra la alta dispersión que existe en precios, debido a que cada entidad puede decidir el proveedor y las condiciones de contratación en el suministro de medicamentos. La dispersión es más alta en las IPS (Instituciones Prestadoras de Salud) que en las no IPS y es mayor en las entidades territoriales con más población y en el grupo de medicamentos sin control de precios, en relación con los que sí disponen del control. Así, este fenómeno seguirá presionando la financiación hacia adelante.

Otra razón que explica que la tendencia creciente del gasto no se haya moderado es que, aunque el Gobierno Nacional ha intentado desestimular el fenómeno del recobro al eliminar los Comités Técnico Científicos (CTC) y establecer el aplicativo en línea Mi Prescripción (Mipres), siguen existiendo incentivos para que las EPS (Entidades Promotoras de Salud) recobren a la Adres. Un tipo de recobro importante es el vinculado a los fallos de tutela. La Defensoría del Pueblo (2019) reportó que en 2018 se interpusieron 207.734 tutelas, con una participación de 34,2 % en el total de tutelas, siendo el segundo derecho más invocado, y registró un crecimiento con respecto al año anterior de 5,1 %. Sin embargo, este número puede ser mayor debido a que estos servicios también se solicitan por medio de derechos de petición. Los más solicitados son tratamientos (24,9 %) y medicamentos (16,3 %).

Para solucionar esta problemática, el Ministerio de Salud y Protección Social implementó Valores Máximos de Recobro y fijó unos presupuestos máximos que serán transferidos mensualmente a las EPS, junto con la UPC para gestionar y administrar los recursos para servicios y medicamentos no financiados por la UPC. Para 2020 se estableció que el presupuesto máximo para el régimen contributivo sería de 3,3 billones de pesos y de 0,6 billones de pesos para el régimen subsidiado, puesto que solo en 2019 el sistema de salud pagó 4,5 billones de pesos por concepto de recobros (gráfico 5). Estas políticas en cierta medida deberían ayudar a incentivar el ahorro con los recursos de la salud por parte de las EPS y a evitar el endeudamiento que han generado los recobros en el sector.

De acuerdo con la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, la deuda que tienen las EPS, las entidades territoriales y la Adres a corte diciembre de 2018 con 207 instituciones que reportaron información, asciende a 10,1 billones de pesos, lo que corresponde aproximadamente a 1 % del PIB, en el que la mayor participación la tienen las EPS del régimen contributivo (39,9 %), seguidas por las EPS del régimen subsidiado (29,2 %) y luego el Estado1 (11 %). Sin embargo, el Acuerdo de Punto Final incluido en el Plan Nacional de Desarrollo busca el saneamiento de las deudas del sector por medio de la aclaración de las cuentas acumuladas por concepto de servicios y tecnologías no financiadas con la UPC.

Este acuerdo permitirá identificar y valorar las posibles deudas del Gobierno Nacional y los departamentos con las EPS y las IPS, además de promover el pago de deudas acumuladas entre estos actores con proveedores y demás involucrados en la prestación de servicios. De acuerdo con el gobierno, en el régimen contributivo la Adres adelantará un proceso de auditoría y pago de una posible deuda de 5,2 billones de pesos asociada a los servicios y tecnologías no financiados con la UPC del régimen contributivo. En el régimen subsidiado, el saneamiento implicará pagos por aproximadamente 1,5 billones de pesos, donde la Nación cofinanciará a las entidades territoriales para así lograr el saneamiento definitivo asociado a los servicios y tecnologías no financiados con la UPC del régimen subsidiado.

El panorama del financiamiento y la sostenibilidad del sistema de salud colombiano estará determinado, entonces, por la rapidez con que se reduzca la informalidad laboral, lo que incrementará paulatinamente los ingresos del sector. En particular, se debería estudiar si la mejor forma de financiación del sistema es por medio de impuestos a la nómina, lo que no parece ser el caso por sus efectos negativos en términos de la informalidad laboral. El país debería pensar en hacer una transición hacia mecanismos de financiación a través de impuestos generales, lo que permitiría tener un flujo estable de recursos que irriguen al sistema al tiempo que se reducen los costos laborales. Asimismo, la sostenibilidad del sistema dependerá del éxito que tengan las políticas consignadas en el Acuerdo de Punto Final, en materia de saneamiento y transformación de los mecanismos de gestión y financiación.

La crisis ocasionada por la pandemia del COVID-19 pone de presente, ahora más que nunca, la importancia de contar con un sistema de salud sólido, con ingresos crecientes en el tiempo y con mecanismos de control al gasto que permitan consolidar un sistema cada vez más equitativo, progresivo y eficiente.