La reciente presión ha puesto de presente las graves fallas de un sistema.  basado en la intermediación, guiado por la reducción de costos para hacer atractiva la inversión e inserto en un régimen político de carácter clientelista con procesos de corrupción que no logran ser desactivados por los órganos de control.

Hoy, la crisis del aseguramiento social se manifiesta en sus tres componentes: pensiones, riesgos laborales y salud. El gobierno toma recursos del Fonpet y traslada a Colpensiones afiliados y ahorros, ya sea para dar liquidez al presupuesto y garantizar la acción de la protección basada en la asistencia social o para proteger a las aseguradoras del descenso en la tasa de ganancia, derivado del reclamo sobre el amparo de renta vitalicia en el sistema de retiro programado en pensiones. En riesgos laborales, con la intervención estatal, se busca que las administradoras de riesgos cumplan su función de dar protección a los trabajadores del sector salud.

Un análisis de la fragilidad del sistema de salud pasa por una reflexión del tipo de protección social construido en el país a partir de las reformas promercado del último decenio del siglo XX. Se podría decir que la crisis del  sistema está asociada a las propuestas teóricas que guiaron tanto su diseño como sus posteriores reformas, y al sistema de creencias que justificó y validó una política social erigida sobre la privatización, la identificación de beneficiarios, los subsidios a la demanda y la descentralización. El resultado fue el de generar una administración basada en el lucro, abandonar la perspectiva de universalidad y convertir el derecho a la salud en un favor.

Algunas consideraciones sobre los sistemas de protección social (SPS)

De acuerdo con Robert Castel (2010), el SPS se puede definir como una respuesta social a una amenaza contra la reproducción de los individuos que habitan un espacio nacional; está compuesto por el conjunto de instituciones a través de las cuales la sociedad se protege contra los elementos que amenazan su cohesión y ampara a los individuos que la componen frente a los riesgos derivados de su existencia.

En este sentido, el SPS tendría la responsabilidad de brindarles a los individuos unos derechos: ser atendidos cuando estén enfermos (derecho a la salud), ocupar un espacio propio (derecho a la vivienda), contar con prestaciones decentes cuando dejen de trabajar (derecho a la pensión de vejez o de incapacidad o de desempleo) y una formación para enfrentar cambios tecnológicos (acceso al sistema educativo).

Con las reformas promercado algunas de estas funciones se le delegaron al aseguramiento privado, cuya operación está basada en la capacidad económica de los afiliados. Por el contrario, un seguro de salud público se hace cargo del riesgo social porque los cotizantes pagan no solo por su propia salud, sino también por el reforzamiento de la del conjunto de miembros de la comunidad, con el objetivo de reducir indirectamente sus propios riesgos de muerte o de enfermedad ocasionados por las epidemias, las endemias y por la eventual mala calidad de los cuidados provistos por sistemas privados de salud.

El SPS es un sistema creador de solidaridad y de interdependencias; se puede entender como un mecanismo esencial para mantener unidas las sociedades, que de no tenerlo, estarían sometidas al orden de cada uno por su cuenta. Es un sistema masivo y crucial, financieramente más grande que el Estado mismo, lo que demuestra que los principios de integración y reciprocidad, analizados por Karl Polanyi (1997), o el principio de donar/recibir/ devolver estudiado por Marcel Mauss (2009), aún puede ocupar un lugar central en las sociedades capitalistas modernas.

La privatización del sistema de seguridad, así como los sucesivos ajustes en los 25 años de aplicación de la Ley 100 de 1993, han sido avalados por un sistema de creencias que, en el caso de salud,1 fundamenta tanto la teoría de la agencia como la economía de la salud basada en la economía neoclásica en su versión neoinstitucional (Rodríguez, Óscar, 2019).

Con la teoría de la agencia se afirma que en un mercado en el que se presentan enfermedades de alto costo, movilización de ingentes recursos financieros y asimetría de información, las EPS cumplen el papel de agencia, al representar al afiliado (principal) ante las entidades prestadoras de servicios de salud. Esta teoría supone que la institución estatal debe regular el mercado de la salud, pero en el caso colombiano dicha tarea es un “saludo a la bandera”, como lo demuestra el traumático funcionamiento de la superintendencia de la salud.

Por su parte, los defensores de la economía de la salud se concentran en el estudio de la eficiencia económica en la asignación de recursos y en los incentivos; cuando se aproximan a la eficacia lo hacen solo en términos de la cobertura de afiliación. Un ejercicio clásico de este tipo se encuentra en Juan Luis Londoño y Julio Frenk (1997) al definir el sistema en salud instaurado en la ley como de “pluralismo estructurado”.

Este enfoque no considera al sistema como vínculo entre economía y sociedad, por lo tanto, no se preocupa de elucidar la forma como se generan los conflictos redistributivos por la apropiación del gran negocio en el que se ha convertido el suministro de los servicios de salud. Omiten el hecho de que, para instaurar este modelo, así como las diversas reformas tramitadas en el Congreso –con la iniciativa de la tecnocracia que hacía hincapié en las bondades de un modelo de intermediación–, fue necesario contar con un campo de poder que permitiera la actuación de la bancada parlamentaria de las EPS (revista Semana 2013-10-08).

Las debilidades del modelo son develadas por la actual pandemia Características de orden estructural hacen presencia en la gestión de la crisis: régimen de acumulación financiarizado y creador de una economía especulativa, informalidad laboral (cercana al 49 %), inequidad (coeficiente Gini 0.508), diferencias en el estado de salud originadas por diferencias sociales, desigualdad en la prestación de servicios para los pobres (régimen subsidiado sin prestaciones económicas con una UPC del 93 % de la del régimen contributivo).

Gracias a las disposiciones de la Corte Constitucional, la inequidad del sistema ha sido aminorada. Ejemplo de ello son sentencias como la 760 de 2008 que igualó los planes obligatorios de salud del régimen contributivo y del subsidiado y que abrió el camino para que se expidiera la Ley 1781 de 2015, más conocida como Ley Estatutaria en Salud, que elevó a norma el derecho fundamental a la salud.

Al expedir la Ley Estatutaria se consideró que existía una “situación de crisis sistémica donde los diferentes intentos de resolución han encontrado que la capacidad de agenciamiento de intereses de los agentes se ha sobrepuesto a la capacidad regulatoria del Ministerio de Salud y Protección Social”.

Esa misma debilidad forma parte de los hallazgos de la Contraloría General de la República (CXGR). En su intervención ante la Corte Constitucional, el contralor delegado José Antonio Soto Murgas expresó que, según la auditoría realizada a la Superintendencia de Salud para 2017, “la administración de recursos públicos no resulta conforme en todos los aspectos significativos frente a los criterios aplicados. Por lo anterior, se emitió concepto adverso de incumplimiento material” (Boletín de prensa de la CGR 209 del 6 de diciembre de 2018).

Los hallazgos fiscales de la CGR son reiterados en el sector salud: controles excepcionales realizados a 13 hospitales departamentales en 2019 por un total de 89.899 millones de pesos (Boletín de prensa 2019 del 26 de diciembre de 2019); 267 fallos por cuantía de 2,1 billones de pesos desde 2012 por malos manejos de recursos del sistema de salud; detección de los carteles de Hemofilia y de Enfermos mentales; juicio de responsabilidad fiscal por 152.638 millones de pesos a Saludcoop por uso inadecuado de los recursos de la salud (Boletín de prensa 209 del 6 de diciembre de 2018), y 33 hallazgos en Medimás, que suman 635.500 millones de pesos por “pago por servicios médicos a personas fallecidas, a no afiliados y entrega de anticipos injustificados a contratistas” (revista Dinero 30/08/2020). Por su parte, la Superintendencia de Salud revocó, en 2019, la autorización de funcionamiento a tres EPS, ordenó medidas de vigilancia especial a 19 e intervino a 10 hospitales; en medio de la pandemia (22/04/2020) decretó medidas cautelares de cesación provisional en contra de seis EPS.

Los problemas financieros, junto a la búsqueda de rentas por parte de los agentes, caracterizan el sistema de salud. Puesto que el mandato expedido con la Ley 1955 de 2019, conocida como de punto final (conciliación y saneamiento de cartera entre agentes del sistema) no se ha realizado en su totalidad, el monto de la deuda entre los agentes induce el riesgo de que los giros del gobierno para atender la pandemia se dediquen a cancelar las acreencias tanto de las EPS como de las IPS, afectando los recursos para pagar los salarios atrasados, la prima prometida al personal médico y la adquisición de elementos de protección para quienes están en la vanguardia de la lucha contra la epidemia. Como lo señala Fedesalud: “Si no protegemos rápida y eficazmente a nuestros profesionales de la salud… ¿quién nos cuidará a nosotros?” (03/17/ 2020).

Otro rasgo del sistema es su inequidad. Una muestra son las resoluciones 205 y 206 de 2020 mediante las cuales el Ministerio de Salud estableció los presupuestos máximos para que las EPS se encarguen de gestionar y administrar los recursos para servicios y medicamentos no financiados con cargo a la UPC. En la resolución 206, la suma que se entrega al RS solo equivale al 17 % de lo girado a las EPS y a las entidades obligadas a compensar; es importante indicar que ambos regímenes tienen pools poblacionales, pero el RS es salud para los pobres. ¿Por qué no se estableció que el recobro se realizará ante Adres?

Dadas las previsiones en torno a la manera como los efectos de la crisis agravarán los problemas estructurales del sistema de salud, se comienzan a escuchar voces que claman por un “acuerdo nacional por el sector salud” y el partido Cambio Radical –que participó activamente en los ajustes de la Ley 100– propone reformar el sistema, mejorar la situación del personal de la salud y saldar la deuda pendiente con los hospitales (El Tiempo, 23 de abril de 2020).

Algunos partidos de oposición y la academia han señalado las debilidades del modelo y un buen número de publicaciones se ocupó de analizar las barreras de acceso y calidad del servicio. Con las actuales condiciones de profundización de la pobreza, pérdida de afiliación en el RC e incremento del déficit fiscal, entre otros problemas, creemos que el debate debe ser bienvenido, con miras a lograr una reforma que garantice la prevención y el acceso en condiciones de equidad