EL sistema General de Seguridad social en Salud (SGSSS), luego de 25 años de expedida la Ley 100 de 1993, se ha consolidado como el logro más importante que ha tenido el país en materia social. Lo anterior ha sido posible gracias a un proceso gradual de reformas al sistema implementadas durante los últimos años y al compromiso de la nación para la financiación de los gastos en salud de todos los colombianos.

De hecho, al analizar los indicadores que miden los sistemas de salud de países de un nivel de desarrollo similar, Colombia se destaca en indicadores como protección financiera y cobertura, lo que se traduce en un mayor acceso a los servicios de salud y a una disminución de las desigualdades, cerrando las brechas entre habitantes de zonas rurales y urbanas. Uno de los objetivos principales del SGSSS es la cobertura universal, que se encuentra técnicamente cumplida, teniendo en cuenta que cerca del 96 % de la población, es decir, más de 48 millones de personas, se encuentran aseguradas en salud.

De esta manera, la garantía del derecho fundamental a la salud a partir de la Ley Estatutaria se consolida a través de la prestación de servicios y tecnologías en salud, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluye la promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y la rehabilitación de sus secuelas, así como el acceso a las prestaciones de salud por medio de, principalmente, tres mecanismos de protección: a) mecanismo de protección colectiva; b) mecanismo de protección individual, y c) mecanismo de exclusiones, los cuales se explican a continuación:

a) El mecanismo de protección colectiva, que, mancomunando los riesgos derivados de las necesidades en salud de las personas, utiliza instrumentos para inferir una prima de manera ex ante; tal es el caso de la Unidad de Pago por Capitación –UPC–, los presupuestos máximos, la prima SOAT, etc.

b) El mecanismo de protección individual a través del cual la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) financia el acceso a servicios y tecnologías que aún no forman parte de la protección colectiva.

c) El mecanismo de exclusiones, a través del cual se establecen los servicios y tecnologías no susceptibles de financiarse con recursos públicos asignados a la salud, de conformidad con los criterios establecidos en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, es decir, que tengan finalidad cosmética o suntuaria no relacionada con la capacidad funcional o vital; no tengan evidencia de seguridad, eficacia o efectividad clínicas; su uso no esté autorizado por autoridad competente, se encuentren en fase de experimentación, o sea prestada en el exterior, y que sean resultado de la aplicación del procedimiento técnico participativo establecido en la Resolución 330 de 2017 y en la Resolución 244 de 2019, la cual contiene un listado de 57 servicios y tecnologías.

Es importante mencionar, en relación con el mecanismo de protección individual, que la Ley 1955 de 2015 fijó los pilares para la realización de cambios estructurales que requiere el sector salud en pro de garantizar la sostenibilidad financiera del gasto asociado a estos servicios y tecnologías, así como las medidas estructurales que permitan una mejor gestión de estas, generen una mayor eficiencia y garanticen que no se vuelvan a acumular deudas por este concepto.

En este sentido, se centraliza la competencia del reconocimiento de los servicios y tecnologías en salud del régimen subsidiado en la Nación, se establecen Valores Máximos de Recobro (VMR), que permiten alcanzar una senda de gasto sostenible en el tiempo y se definen los presupuestos máximos con el fin de generar una mayor gestión por parte de las entidades promotoras de salud, teniendo en cuenta la metodología establecida en la Resolución 205 de 2020 y los recursos distribuidos por cada EPS en la Resolución 206 de 2020, en donde para las EPS del régimen contributivo se asignan recursos por valor de 3,3 billones de pesos y para el régimen subsidiado 594 mil millones.

En relación con la financiación de los servicios y tecnologías en salud, la Ley 1751 de 2015 establece como principio la sostenibilidad, es decir, la forma en que el Estado garantiza la disponibilidad de los recursos necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo del derecho, de conformidad con las normas constitucionales de sostenibilidad fiscal; y la solidaridad, teniendo en cuenta que el sistema se basa en la solidaridad entendida como “el mutuo apoyo entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades”.

De acuerdo con lo anterior y con base en la unidad de caja establecida en el artículo 67 de la Ley 1753 de 2013, a continuación se relacionan las diversas fuentes de financiación que garantizan el acceso al derecho a la salud, teniendo en cuenta los mecanismos antes mencionados:

Sistema General de Participaciones (SGP). Recursos transferidos por la Nación a las entidades territoriales, destinados al financiamiento del régimen subsidiado, la salud pública y el subsidio de oferta. A partir de la vigencia del artículo 233 de la Ley 1955 de 2019, los recursos del SGP RS se destinarán y distribuirán de la siguiente forma: i) el 87 % para el componente de aseguramiento en salud de los afiliados al régimen subsidiado; ii) el 10 % para el componente de salud pública, y el 3 % para el subsidio a la oferta.

Esfuerzo propio territorial. La financiación por este concepto computa los recaudos territoriales con destinación específica, así como los recursos propios de libre destinación que las entidades territoriales aportan al régimen subsidiado. Entre los primeros se cuentan los recursos provenientes de la explotación de juegos de suerte y azar y las rentas cedidas de los departamentos y el Distrito de Bogotá.

Cajas de compensación familiar. De acuerdo con lo establecido por el artículo 217 de la Ley 100 de 1993, se proyecta el 5 % o 10 % del recaudo del aporte del subsidio familiar con destinación al régimen subsidiado.

Cotizaciones régimen contributivo. Cotizaciones que realizan los aportantes al SGSSS, establecidas como un monto equivalente del 12,5 % de Ingresos Base de Cotización y 12,0 % en el caso de los pensionados. No obstante, a partir de la vigencia 2020, en virtud del artículo 142 de la Ley 2010 de 2019, los pensionados cotizarán 8 % (hasta 1 SMLMV) y 10 % (entre 1 y 2 SMLMV).

Cotización de regímenes de excepción y especiales. Corresponde a los aportes efectuados por las personas afiliadas como cotizantes a un régimen de excepción, que tengan una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales están obligadas a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Rendimientos financieros y rendimientos cuentas de recaudo EPS. Se proyecta el monto con base en la disponibilidad de recursos existentes en las cuentas de recaudo de las EPS.

Recursos prima Fonsat y contribución SOAT. Recursos correspondientes al 14,2 % de la prima del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito según el Decreto 967 de 2012 y a la contribución equivalente al 50 % del valor de la prima anual establecida para el SOAT, que se cobra con adición a ella.

Recursos del Presupuesto General de la Nación. Son los recursos requeridos para la universalización de la cobertura y la garantía del goce efectivo del derecho, una vez aplicadas las demás fuentes.

En cuanto a las perspectivas de inversión que permitan garantizar y mejorar el servicio esencial relacionado con el Sistema General de Seguridad Social en Salud, cabe resaltar que el Ministerio de Salud realiza  un estudio de sostenibilidad para cada vigencia, que se estructura para determinar el comportamiento a mediano plazo de las principales variables, como son: cobertura del aseguramiento, reconocimiento por Unidad de Pago por Capitación –UPC– de cada uno de los regímenes, comportamiento esperado de las fuentes y usos de recursos definidos en la normativa, y de los principales objetivos de política del sector, tales como: (i) garantizar la sostenibilidad de la cobertura universal; (ii) contar con un plan de beneficios en salud implícito; (iii) definir los presupuestos máximos; (iv) definir el subsidio parcial a la población no pobre y no vulnerable de acuerdo con su capacidad de pago conforme a la clasificación del Sisbén, entre otros.

Según las proyecciones para la vigencia 2020, el costo por concepto de aseguramiento de la población colombiana asciende a cerca de 55,1 billones de pesos, que serán financiados con los recursos del PGN (19,35 billones), las cotizaciones del régimen contributivo y regímenes especiales y excepciones (22,5 billones), el SGP (8,9 billones para RS), el esfuerzo propio territorial (1,6 billones) y recursos de cajas de compensación familiar y otros (977 mil millones).