El impacto del COVID-19 deja en evidencia las tres crisis mundiales a las cuales Colombia no es ajena: gobernanza, economía y migración, que ha dejado expuestos a muchos gobiernos en todas las latitudes y ha demostrado que no estábamos preparados.

EN NOVIEMBRE DE 2019 INICIA UNA PANDEMIA EN LA CIUDAD DE WUHAN (CHINA), que a pesar de ser una nueva y grave enfermedad respiratoria, solo se alertó tardíamente de su rápida difusión producida por el coronavirus 2 (SARSCoV-2) causante de la enfermedad COVID-19, que hoy tiene más de 3,7 millones de personas contagiadas y 260.371 fallecidas, las cuales aumentan en alrededor de 500.000 casos nuevos y de 40.000 muertes semanales.

Esta enfermedad, a pesar de una rápida propagación en Oriente Medio, solo fue reconocida como de alguna gravedad hacia el mes de marzo, lo cual llevó a muchos países europeos a descuidar la preparación para su llegada y, con ello, a una gran cantidad de personas fallecidas.

En Colombia, el primer caso se describe hacia el 6 de marzo,2 y el 11 de marzo, el director General de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, hace pública la declaración de pandemia con 118.000 casos en 114 países, 90 % concentrados en cuatro países, y en dos de ellos, China y Corea, la epidemia se encontraba en declive, con un reporte en ese momento de 4.291 personas fallecidas.

La llegada del COVID-19 al país coincide con la llegada al cargo de ministro de Salud y Protección Social (MSPS), de Fernando Ruiz Gómez, médico egresado de la Universidad Javeriana y doctor en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud Pública de México, quien en medio de la pandemia y a solo tres días de su posesión informa este primer caso y notifica que termina la fase de preparación que había iniciado el ministro (e) Iván Darío González, y se activa la fase de contención en el territorio nacional.

Tempranamente, el sector salud del país asume un rol importante en el análisis de la información y la aproximación a la comprensión de este nuevo fenómeno, y en un trabajo intersectorial, el Gobierno Nacional empieza a implementar medidas basadas en el distanciamiento físico y en la recomendación de no salir de casa, inicialmente de manera voluntaria; luego se suspenden actividades académicas en colegios y universidades, hasta llegar a la decisión de declarar la cuarentena obligatoria en todo el territorio nacional a partir del 24 de marzo, precedida de un simulacro en Bogotá, el cierre de fronteras y movilización únicamente para el acceso a servicios indispensables (bancos, farmacias, mercados).

Parecerían medidas impopulares pero eran necesarias y han permitido ganar tiempo para preparar los servicios de salud y proteger la vida; una decisión dura que le ha sido reconocida al país cuando se le compara con experiencias de naciones desarrolladas como Estados Unidos, Reino Unido, Italia o España, que tardaron en tomar medidas urgentes y agresivas.

Sin embargo, ya en ese momento, la adquisición de elementos de protección personal y otros insumos para el equipamiento de unidades de cuidados intensivos y laboratorios se convertiría en una carrera para llegar primero, y muchas puertas estaban cerradas. Este punto es de especial interés por cuanto que, no obstante las previsiones que se habían tenido, nunca se contempló la magnitud de la pandemia y a pesar de tener algunos modelos del Imperial College de Londres con el Instituto Nacional de Salud (INAS) y otro de la Universidad de Berna con la Pontificia Universidad Javeriana, Antioquia y la FUCS, estos eran algo dispares, siendo el primero tan abultado que despertaba dudas.

Teniendo en cuenta esta información suministrada por ambos grupos y las necesidades de preparación del sector salud, se tomó la decisión de la cuarentena, que dio tiempo y respiro para disponer todo lo necesario en cuanto al incremento que se predecía de casos, como mejorar las pruebas de laboratorio, descentralizar los laboratorios del INAS, alistar los protocolos de atención, buscar la ampliación del número de camas, pensar en el suministro de respiradores y de insumos para la seguridad, preparar a los médicos con diversos cursos y estrategias para rotarse en los servicios, entre otras actividades, en las que se observó gran colaboración de las universidades y sociedades científicas.

Situación económica del sector

El presidente de la República señaló los desafíos para la cartera de salud, entre ellos, “acelerar al máximo el Acuerdo de Punto Final para saldar deudas históricas acumuladas con la red hospitalaria a través de la Adres y hacer efectivo el principio de no repetición bajo la premisa de los techos de recobro”, dos decisiones administrativas para resolver la grave situación del sector salud.

La reglamentación de la ley de punto final busca, así, garantizar el financiamiento del sistema de salud y dar mayor liquidez; a su vez, pretende terminar con argumentos de prestadores y aseguradores, que aducen deudas para limitar la prestación de servicios.

A la llegada del COVID-19 existía en Colombia alguna polarización entre los representantes de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y el gobierno central, en cabeza de los ministerios de Salud y Protección Social y de Hacienda, sobre el monto de la deuda que se tenía en ese momento. Mientras que la cifra para el gobierno rondaría los 5,9 billones, las EPS e IPS hablaban de un monto mínimo de 6,7 billones de pesos. Asimismo, se discutía acerca de las deudas de las EPS con las IPS y de la iliquidez de estas últimas, de sus dificultades relacionadas con caja insuficiente para crecer y disponer de fondos que sufragaran inversiones como la mejora de condiciones laborales para el personal de salud.

Este Acuerdo de Punto Final, visto con optimismo y considerado por algunos medios de comunicación como la “luz al final del túnel”, se ve sacudido ante las amenazas de la pandemia y las nuevas demandas a un sector vulnerable y ya debilitado; sin duda, el COVID-19 ha castigado aun a los sistemas de salud de los países más desarrollados. El enorme esfuerzo fiscal del gobierno para cubrir estas deudas no podía anticiparse al déficit adicional que generaría el COVID-19. Por ahora es prematuro estimar cuánto pierden las IPS al dejar de prestar algunos servicios ambulatorios, cancelar cirugías programadas, tener una parte del talento humano en aislamiento preventivo y admitir pacientes con patologías agudas tardíamente a servicios de urgencias, que por temor al contagio han preferido esperar antes que consultar y, por lo tanto, podrían ingresar en estados más avanzados de enfermedad.

No sabemos qué está pasando con la cobertura para pacientes con enfermedades crónicas, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar y afectados con cáncer, para citar solo algunas poblaciones que no han podido acceder al sistema por una oferta reducida de servicios, por barreras en la implementación de telemedicina, dificultades en la dispensación de medicamentos y también por los temores que se evidencian cuando evitan acercarse a los servicios de salud. Si al inicio del mes de marzo existía incertidumbre sobre la suficiencia de los recursos que el gobierno giraría a las IPS y EPS, hoy sabemos que no alcanzan las cuentas y que el respiro esperado por ahora no llegará.

El impacto de la pandemia deja en evidencia las tres crisis mundiales a las cuales Colombia no es ajena: gobernanza, economía y migración, que han dejado expuestos a muchos gobiernos en todas las latitudes y han demostrado que no estábamos preparados.

Los países se han enfrentado a limitaciones para producir y proteger bienes públicos, como Italia, que a finales de enero solicitó apoyo de personal de salud, equipos de protección personal y ventiladores y solo a mediados de marzo empezó a recibir apoyo de la Unión Europea.7 Colombia ha tenido que sortear dificultades para comprar insumos y las IPS se han visto avocadas a pagar sobrecostos al adquirir elementos de protección personal, además de tener que aceptar los tiempos de entrega derivados de trámites de importación, cuando en el mejor escenario, están disponibles. El desabastecimiento es la respuesta más común de los proveedores y la disponibilidad de camas en unidades de cuidado intensivo (UCI) sigue siendo insuficiente para las proyecciones previstas, a pesar de la expansión de camas que se ha logrado.

La crisis económica del sector salud antes de la pandemia y problemas estructurales como la contratación del talento humano en salud no pueden desconocerse; se requieren esfuerzos para lograr el proceso de normalización laboral de los profesionales de la salud. La etiqueta de “héroes” no es lo que se necesita hoy, sino dar pasos para dignificar los contratos y proveer garantías que brinden estabilidad y el acceso a beneficios laborales y prestaciones sociales tan básicas como las vacaciones remuneradas.

La encuesta reciente de la Federación Médica Colombiana reportó que el 38 % del personal de salud trabaja por órdenes de prestación de servicios, sin acceso a estos beneficios. En la misma línea, el daño a la economía ocasionado por el COVID-19 ya ha dejado desempleo con afectación grave en todos los sectores productivos y, en particular, en la economía informal. Este es otro determinante de salud de la población con efectos sociales incalculables, que engrosan las cifras de indicadores de pobreza y aumentan el tamaño de la población vulnerable que no podrá cumplir el aislamiento en casa por tener que salir a buscar el sustento diario.

Crisis migratoria

La crisis migratoria que afecta a la Unión Europea es también una realidad en nuestro contexto y sigue siendo un gran desafío para el gobierno. El manejo de las fronteras con Ecuador, Brasil y Venezuela requiere atención especial y disposición de recurso humano, económico y tecnológico para mitigar la expansión de la enfermedad. Estamos en medio de cinco vecinos, en los cuales la pandemia ha sido mucho mayor que la nuestra. Venezuela, con un gran subregistro e incapacidad para atender a sus ciudadanos, Ecuador, Brasil y Perú con las cifras más altas de COVID-19 en Latinoamérica y con una migración importante hacia Colombia, que puede dificultar la situación por lo menos en los departamentos limítrofes.

Si bien la invitación de la OMS se centró en cuatro puntos: primero, prepararse; segundo, detectar, proteger y tratar; tercero, reducir la transmisión, y cuarto, innovar y aprender, parecería que estas etapas se han vivido casi de manera simultánea en los diferentes países, con un retraso muy claro en nuestro medio en la posibilidad de hacer detección por el limitado acceso a pruebas diagnósticas y la baja disponibilidad desde las primeras semanas.

Se reconoce el subregistro de casos por baja aplicación de pruebas, situación que se ha superado lentamente con estrategias como la descentralización del procesamiento y análisis en el Instituto Nacional de Salud, además de la entrada en operación de laboratorios de la red pública, laboratorios privados y universidades públicas y privadas después de un proceso de validación para garantizar capacidades y el cumplimiento de condiciones específicas
con equipos, personas, reactivos y bioseguridad. Asimismo, con la reciente disponibilidad de pruebas serológicas (rápidas) se espera ver reflejado en las próximas semanas el incremento en la sospecha y seguimiento de casos por esta vía.

Dentro de los múltiples retos que ha enfrentado el sector salud debe mencionarse el escenario del cierre de instituciones de educación superior (IES), mientras que las facultades de Ciencias de la Salud han tenido que hacer una transición abrupta para cambiar la presencialidad en las aulas por el uso de diversas soluciones digitales, como ha ocurrido alrededor del mundo.8 Esta situación genera mayor compromiso, tanto para los profesores como para los estudiantes. Por una parte, los profesionales de salud vinculados a la academia han necesitado invertir un número importante de horas de trabajo adicional para llevar las clases a la “virtualización”, muchos han pasado por aprendizajes rápidos para familiarizarse con la tecnología, han enfrentado barreras de disponibilidad de computadores personales y de conectividad, sin contar las exigencias diarias para innovar y reinventar las didácticas y las maneras de evaluar.

Sin embargo, muchas facultades hemos decidido continuar la formación de nuestros estudiantes de pre y posgrado, por cuanto consideramos que a pesar de no disponer de todos los utensilios necesarios de seguridad, tenemos el deber de enseñar y continuar aprendiendo de esta pandemia, puesto que podemos predecir que conviviremos con personas que sufrirán de COVID-19 durante un largo tiempo (por lo menos 12 meses) y, además de ello, porque pensamos que son personas fundamentales para apoyar la atención de pacientes, realizar voluntariado, colaborar en diversas labores y aportar para mantener un sistema de salud acorde con los requerimientos que tendremos de servicios y personal con formación en salud.

Nuevas tecnologías

Por otra parte, el uso de las nuevas tecnologías en la prestación de servicios de salud tiene complejidades, y aunque la telemedicina existe desde hace varias décadas, la penetración en el mercado no ha sido tan amplia como se hubiera querido para afrontar los nuevos retos.

La Resolución 536 de 2020 y el Decreto Legislativo 358 de 2020 adoptan planes de acción y medidas en el sector salud, durante las etapas de contención y mitigación de la pandemia de COVID-19 para garantizar la prestación de los servicios de salud en el marco del Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica, entre ellos, facilitar la implementación de modelos de atención que incluyan la telesalud y la asistencia de estos servicios en la modalidad de telemedicina.

Aunque es justo destacar los avances logrados en esta área, con tiempos que la pandemia ha acortado para poner en marcha tales modalidades, hay que reconocer que la brecha es amplia para la implementación de telemedicina y teleorientación y que aún otros servicios que pudieran ofrecerse con nuevas tecnologías se prestan aún de manera presencial.

El futuro nos encontrará fortalecidos en esta área y ya familiarizados con la era digital al servicio de los usuarios del sistema de salud; se optimizarán procesos, se desarrollarán productos y servicios disponibles para todos y nos acercaremos más a la democratización de la tecnología. Esta área, que el COVID-19 nos obligó a implementar, será uno de los aspectos que recibirá más impulso hacia el futuro.

Ahora, los profesionales de la salud han tenido que adaptarse a múltiples exigencias, desde las horas de dedicación para el estudio de la abrumadora cantidad de información, el seguimiento y análisis de cifras de la pandemia, la apreciación crítica de la literatura, los espacios de formación en temas prioritarios como cursos de ventilación mecánica, la participación en eventos científicos, hasta la elaboración de protocolos de manejo, entre otros, que los ubican en una posición de responsabilidad social para entregar información válida y confiable a la comunidad y participar de procesos para fortalecer la apropiación social del conocimiento, orientados a educar, compartir experiencias y hacer transferencia de conocimiento.

Retos profesionales

Por otra parte, el sector salud ha movilizado acciones para promover la comunicación sin daño en un tiempo donde la ansiedad, el estrés, la depresión, las dudas y la incertidumbre, entre otras dificultades, favorecen tensiones, laborales o en el hogar.

La pandemia ha acentuado el agotamiento profesional que ya estaba a la orden del día en todos los simposios y noticias. Es tiempo de repensar y reorientar la manera como cuidamos a los cuidadores. El agotamiento profesional o Síndrome de Burnout, afecta la relación médico-paciente e incrementa los errores médicos;9, 10 las crisis son buenas oportunidades para innovar, cambiar de perspectiva y arriesgarse a renovar lo que no funciona.

Si la pandemia encontró a los profesionales de salud agotados, aún estamos a tiempo de mitigar este factor; la evidencia sugiere que el restablecimiento de la autonomía es una intervención que reduce el Burnout. Los médicos necesitan flexibilidad que les permita estilos individuales de interacción con los pacientes,11 y en nuestro contexto debemos evaluar si los minutos que el sistema concede son los que pacientes y médicos requieren para una atención de calidad. Además, establecer si los tiempos de lo virtual equivalen o no a lo presencial y cómo podemos optimizar este recurso.

Otro de los retos que ha tenido que asumir el sector salud es el de enseñar a los ciudadanos y a los medios de comunicación lo que es una pandemia, un virus, lo que debemos esperar, lo que requerimos en materia de seguridad, el buen uso del idioma cuando se trate de hablar de confinamiento en lugar de aislamiento, o el error de decir aislamiento social y no físico, y cómo evitar más daño con comunicaciones inadecuadas. Alrededor de ello se adelantó, en conjunto con la vicepresidenta de la República, una campaña y posteriormente un curso liderado desde la Universidad Javeriana titulado “Comunicarnos sin daño”, mediante el cual se daban normas para comunicarnos sin daño durante la pandemia.

Desde otro lugar, todos los efectos de la pandemia en materia del aislamiento físico, ansiedades, depresiones,  inquietudes, efectos sobre la estabilidad laboral, angustias económicas y otros que repercuten en la salud mental, han requerido ser abordados por el sector salud y hemos tenido que prepararnos para ello desarrollando, desde algunas universidades, sistemas de escucha activa, acompañamiento psicosocial, cursos de diversas actividades e intervenciones psicosociales para contrarrestar el efecto directo de la pandemia y de la cuarentena.

En esta materia hemos estado prestos a acompañar a los gobiernos locales en el seguimiento de la epidemia y a sugerir estrategias para contenerla y mitigarla. Asimismo, a sugerir estrategias derivadas de la revisión constante de la literatura biomédica, que ha permitido rápidamente proveer nuevas intervenciones al sistema y a las personas afectadas, al igual que diseñar modelos que permitan seguir de cerca los diferentes momentos de la pandemia y proponer intervenciones acordes con cada momento.

La Ley Estatutaria de la Salud favorece el desarrollo de un nuevo modelo de salud y, a raíz de la actual pandemia, debemos orientar el rumbo para cambiar decididamente hacia la prevención. El fortalecimiento del modelo preventivo es, quizás, la mejor decisión para prepararnos ante futuros eventos en salud por agentes emergentes y reemergentes que amenazan la salud humana.