Un paciente en Cali que, en dos años, se accidentó 20 veces y en ningún caso hubo una póliza SOAT que cubriera las atenciones médicas. Más de 25 mil millones de pesos en cobros por tratamientos que autorizaron solo dos médicos ortopedistas y 15 personas que fallecieron antes de sufrir un supuesto accidente cuyas atenciones fueron cobradas al sistema de salud colombiano.

Con este antecedente, un equipo de analistas de la DIARI identificó que era posible descubrir cobros atípicos por accidentes ‘fantasma’ en los que nunca existió un seguro SOAT. De inmediato sentí que nos enfrentábamos a un reto para diseñar una metodología que nos permitiera medir cómo se estaban realizando los pagos por este tipo de eventos.

La historia inició con un hecho a investigar. Entre enero de 2018 y marzo de 2021, varias IPS afirmaron que atendieron accidentes en los que no existía un SOAT o en los que no se pudo identificar el vehículo involucrado (motos o carros ‘fantasma’ o que se dan a la fuga) y cobraron más de billón de pesos. Estos eventos son asumidos por la cuenta ECAT de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), un fondo que asegura las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito.

Teníamos un punto de partida claro. Para ese momento, en la DIARI ya teníamos más de 20 modelos de analítica de datos que, con el uso de la inteligencia artificial, habían generado billonarias alertas en varios sectores en los que vigilamos, por ejemplo, la ejecución de la cascada presupuestal, desde su inicio hasta su finalización.

Sin embargo, por primera vez nos enfrentábamos a la comprensión de un negocio en el que debíamos entender los contextos de accidentalidad del país, medir las tendencias de eventos por ciudades y departamentos y, sobre todo, diseñar preguntas precisas que nos dieran un norte para investigar, tal cual se hace en la construcción de la hipótesis de una investigación académica.

Una metodología de 6 pasos

De hecho, nuestro primer paso fue realizar una pregunta clara: ¿Existe algún tipo de irregularidad de tipo fiscal en las reclamaciones al ADRES por accidentes de tránsito? Para poder empezar responderla, conectamos las bases de datos de que relacionaban los vehículos en tránsito, las personas accidentadas y su atención médica.

En el segundo paso, nuestros analistas se hicieron más preguntas. ¿Cuáles son las zonas del país que concentran los accidentes de tránsito? ¿Las zonas que concentran los accidentes coinciden con nuestras zonas de accidentalidad teóricas? El objetivo era identificar si existían algunas ciudades o departamento con mayor ocurrencia de accidentes y cobros a la cuenta del ADRES.

Al detectar que existían diversos formularios con los que las IPS realizaban los cobros, el equipo definió una estructura que diferenciaba las reclamaciones sobres las facturas, las facturas únicas, sus valores aprobados y los eventos únicos, o facturas que están asociadas al mismo evento. El paso a seguir era poder graficar la distribución de probabilidad de las diferentes variables para lograr identificar los datos atípicos.

Estos índices pudieron definir cuáles eran las IPS con más reclamaciones al ADRES, si existían víctimas reincidentes en eventos de tránsito y si, también, existía alguna relación entre los prestadores que concentran las reclamaciones de eventos. Toda esta relevante información era necesario evaluarla y contrarrestarla con más fuentes que confirmaran los datos.

El sexto y último paso era modelar toda esta información para realizar la visualización de los datos. Así fue posible responder preguntas rápidas, observar datos agregados, definir filtros que permiten profundizar el análisis y generar nuevas preguntas de negocio.

Las alertas

Este proceso duró más de 3 meses en los que los analistas de la DIARI le hicieron seguimiento a más de 2.384.559 accidentes, de los que se estima el 13% (314.074 eventos) fueron respaldados por el Estado, es decir, nunca se identificó un seguro SOAT.

El primer gran descubrimiento tiene que ver con un actor clave: las IPS. Pudimos identificar que el 44% de los giros de la ADRES fueron realizados a solo ocho Instituciones Prestadoras de Salud que hicieron cobros en el periodo de tiempo señalado. Estas IPS, que concentran el 30% de las atenciones realizadas, están ubicadas en los departamentos de Valle, Atlántico, Córdoba, Magdalena y Cesar y la suma de los recursos aprobados por la ADRES es de más de 239 mil millones de pesos.

Las 8 IPS representan la minoritaria cifra del 1% del total de prestadores. Surge una nueva pregunta. ¿Por qué una suma tan alta de cobros, 239 mil millones de pesos, está concentrada únicamente en 8 clínicas? Lo que descubriríamos después empezaría a darnos una clara tendencia de que el recurso público pagado para estas atenciones estaría en riesgo.

El grupo de analistas revisó los giros realizados por la ADRES a las IPS durante entre enero de 2018 y mayo de 2021 y que sumaba medio billón de pesos. Durante ese periodo de tiempo, en el grupo de 8 clínicas identificadas, surgieron hechos escandalosos. El primero era un paciente que tuvo 20 accidentes en dos años, en los que nunca hubo un SOAT.

Más de $25 mil millones en cobros, autorizados por dos médicos ortopedistas

Dentro del mismo grupo de 8 clínicas identificadas, encontramos un segundo eslabón que firmaban los cobros y entre los que claramente había valores atípicos. Se trató de médicos ortopedistas que tenían altos volúmenes de atenciones, como uno de ellos había firmado 16.254 cobros por heridos en accidentes de tránsito en 42 meses.

Según los cobros a la ADRES, lo hizo en choques que ocurrieron en 21 departamentos del país por los que la administradora giró recursos por más de 6.200 millones de pesos por los accidentes que el especialista aprobó.

Para hacer posible tal cifra de atenciones este médico ortopedista tendría que trabajar exclusivamente en esta tarea ocho horas diarias, de lunes a domingo sin descanso los 365 días del año para recibir en promedio 13 lesionados. Sin embargo, el especialista, de acuerdo con las reclamaciones, en un solo día del mes de junio de 2018 atendió a 76 pacientes, es decir que atendió en promedio un herido cada 3 minutos.

Un segundo médico ortopedista atendió a 11.667 heridos por accidentes de tránsito en 42 meses. Los cobros a la ADRES indican que lo hizo en choques que ocurrieron en ocho departamentos del país, por los que se giraron recursos por más de 19 mil millones de pesos de accidentes que este especialista aprobó. En julio de 2018, el ortopedista atendió 55 lesionados en un día, teniendo en cuenta los cobros.

También se identificaron 15 personas que habían fallecido antes de accidente y aparecían reportadas como heridos en un accidente de tránsito y personas a las que le habían suplantado su identidad, porque aparecían sus números de cédula, pero con un nombre diferente. Así lo pudimos identificar haciendo cruces de la base de datos de la Registraduría Nacional con los cobros realizados.

Ambulancias omnipresentes, tercer actor

Además de las 8 IPS y los médicos con cifras atípicas de atenciones, los analistas fijaron su lupa en ambulancias, también vinculadas al mismo grupo de clínicas, que realizaron cobros por 8.900 millones de pesos.

Fue así como se identificaron 81 casos en los que una ambulancia recoge 2 personas en 2 ubicaciones distintas. Es decir, lo hizo en lugares distintos, pero a la misma hora y en el mismo lugar, como si tuviese el don de la ubicuidad. Identificamos casos similares con tres y hasta cuatro heridos para un total de 30 ambulancias en hicieron esta práctica: 18 en Cali, 6 en Montería, 4 Valledupar y 2 en Cartagena.

Pero no era la única práctica inaudita. En la DIARI se identificaron ambulancias que han cobrado por traslados a IPS que están a más de 6 kilómetros del hospital más cercano al accidente. Pese a que eran heridos de accidentes de tránsito y que existían hospitales muy cerca del choque, los vehículos los trasladaron a IPS lejanas. Esto ocurrió en ciudades como Cali, Barranquilla, Cartagena, Santa Marta y Montería. Y, por último, existían ambulancias que cobran dos y hasta 3 veces el traslado de un mismo herido. Encontramos 914 facturas por cobros de 2 y hasta 3 veces el mismo herido, de las cuales 878 (96%) son cobradas en Cali. 2 empresas en la capital del Valle concentran más de 90% de estos cobros.

Al vincular las 8 IPS, los médicos con atenciones atípicas y estas ambulancias omnipresentes, pudimos determinar presuntas redes que estarían haciendo estos cobros de los que la DIARI identificó que están en riesgo más de 40 mil millones de pesos que sumaron estas alertas. Diagnóstico que por supuesto tendrá una profunda investigación de la Contraloría Delegada para el sector salud que inició una actuación especial de fiscalización.

RELACIONADOS